抗衰老與慢性病的仙丹靈藥

世界衛生組織秘書長陳馮富珍在日前召開的世界衛生大會（WHA）表示，「經費壓力」以及心臟病等「慢性病」增加，是二○一二年全球衛生的頭號「危險區」。 根據世界衛生組織上周所公布的全球健康統計顯示，一九八○年至二○○八年的全球肥胖人數增加了將近一倍，這當中有三分之一的成年人患有高血壓，十分之一有糖尿病。

這種狀況不僅僅在歐美先進國家，特別是在許多社會經濟快速成長的國家中，慢性疾病的盛行狀況愈來愈嚴重，造成了許多國家健康照護經費的龐大負擔。人口健康的整體提升面臨很大威脅，若用世衛秘書長的話來說，原來持續看好的全球衛生進步將籠罩在「最長的暗影」下。

另一方面，隨著全球各國平均餘命的提升，以及生技醫藥產業的蓬勃發展，近年來有愈來愈多的健康食品、抗老處方問世。面對不可知的生命終點、慢性 病及其併發症的威脅，還有隨著衰老造成的社會心理壓力，這些聲稱能夠預防、延遲甚至逆轉老化的商品不斷問世，這波應運而生的「抗衰老」產業，似乎有搶出一 條商機的趨勢。

人人都想長保青春，也希望能不受疾病威脅，而失能更是所有人避之惟恐不及。然而對於個人的健康促進，以及生命「老化」，我們也許需要有更健康的 認識。此外，若由國家公共衛生政策來看，面對這波慢性病的人口健康威脅，以及「抗衰老」產業的興起，國家更需要有積極的政策來做管制調節。 

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首先，「抗衰老」產業不應該全然由「自由市場」來做調節，這應該是公共衛生政策介入的領域。任何宣稱能夠預防、延遲或逆轉老化的商品或者處置， 都應該透過公共衛生立法來進行管制，「抗衰老」商品的使用者，事實上並不是在一個充分資訊的條件下行使消費行為。我們的法令往往傾向於消極管制，只要沒有 造成立即性傷害的商品，常常無法可管。而那些誇張宣稱的商品，因為在「自由消費」的觀點下，只要產品沒有宣稱「治療」效果，常常在法律漏洞中鑽出，在「一 個願打，一個願挨」的邏輯下，民眾常常花了大筆鈔票，卻買來更大對老化的無力。

其次，健康照護服務的提供者，如醫療人員，應該對「抗衰老」產品和服務有更積極正確的民眾教育與資訊提供角色。一般來說，民眾仍以醫療人員作為 其主要的健康諮詢管道，然而醫療人員過去的醫學教育過程中，往往偏重於急重症的處置，而對於所謂「保健」等健康促進的知識、技能，往往缺乏足夠的學習和經 驗。因此，面對這些新興的「抗衰老」產業，醫療要不消極地讓民眾在「自由市場」中自求多福，或者在特定廠商的廣告與促銷活動中，學得科學證據並不充足的衛 教知識，變相成為產品銷售員。

最後，也是最重要的是，「抗衰老」以及「慢性病」很可能沒有仙丹靈藥。慢性病也許有其基因學的根源，不過事實上這些疾病的發生，是人們在經年累 月的生活習慣、環境暴露、甚至是用藥過當之中累積而來。換句話說，預防慢性病、對抗早期衰老最有效的方法，即是在日常生活中避開這些危險因子。這說起來很 老生常談，也常常讓人無力。或許，政府的職責不在於多興建多少醫院，也不是發明多少長生不老藥，而在於建構一個讓民眾能夠有能力追求健康的環境和政策。這 很可能是二十一世紀真正的抗衰老仙丹。

禮很輕，裡頭沒有紅包

這幾天遊走各病房做緩和醫療共同照護，碰到兩個苗栗同鄉。一個是鐵路局退休員工，另一個是師大的退休教師。我用客家話與他們相談，兩個阿伯都眼睛亮了起來。資深的護理師笑說，我真是專門服務鄉親。

昨天台鐵阿伯和家人說：「他是站在我們這邊的。」他要我把家人都請出病房，有話和我單獨說。一個七十幾歲的阿伯握著我的手，他希望從此不再苦痛。他說，要我幫助他，不讓家人擔心。

同鄉，客家話，有種奇妙的力量。雖然只是種很素樸的連帶，讓我們感受到，我們很近。

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今天收到病人家屬的卡片，他說：「禮很輕，裡頭沒有紅包。」家屬用毛筆字在信封寫下我的名字，好美的字。

這是一張精緻的卡片，上頭的鳥兒開心地在枝頭飛舞。他說，謝謝父親來到這裡，給了他安心的力量。

說實話，我從來就不是有耐心的人。大多數的時候，冷酷無情，怨天尤人。也很少讓人安心，或有溫暖的感覺。

感謝這趟重返醫途的旅程，許許多多的同事、病人、家屬和師長，片片段段，讓我稍微多些耐心，開始願意傾聽。

別叫我白衣天使

今年的五一勞團遊行中，除了過去傳統的勞工團體外，最引人注目的，莫過於身穿白袍、白衣的醫護人員。他們集結成隊，在無法籌組工會的情況下，以各種「聯盟」的方式，集結了醫師、護理師與醫學生們，要求更合理的醫療勞動環境。

醫師團體提出「納入勞基法」的訴求。目前的醫師在沒有勞基法的保障下，高工時、低保障，許多年輕醫師雖可參加勞保，卻不適用勞基法，也沒有產假、育 嬰假等休假、留職停薪等保障。護理人員則提出了提高照護人力標準、合理護理費給付等訴求，希望能在照顧病人之前，自己別先病倒。前不久「點滴護士」的畫 面，血淋淋地呈現出護理人員沉重的工作負荷。
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衛生署隨即召開了「全國護理改革諮詢會議」以及醫師納入勞基法的座談。其中提出將擴大護理費的給付項目，包括翻身、擦澡等都可望納入，也將考慮為護理人員加薪，「找回」離開護理職場超過十萬名的護理人員。另一方面，衛生署也坦承，醫師若適用勞基法，國內醫療體系勢必受到嚴重衝擊，以現行條件來看，醫師若改採三班制，等於需增加兩倍醫療人力，否則就需關閉病床。

很遺憾地，衛生主管機關在回應「醫療勞動環境」的問題時，依舊採取東補西補，左安撫右摸頭的表面工夫，始終不願意以整體健康照護體系的改革，來作為思考問題的方向。當然，體系的問題可能不容易，但也許正是問題根源。

台灣的全民健康保險當然有其重大的成就，目前仍是台灣社會安全體系最為重要的一環。然而，在解決了「醫療可近性」的問題後，全民健保也引發了新的問題。

首先，全民健保讓台灣的健康照護體系，變成一個醫療化的大錢坑。開辦近二十年來，全民健康保險主導了台灣健康照護體系的發展，然而中央健保局的表現 則比較像是在維持「收支平衡」的精算單位，而與國人的「健康促進」以及台灣健康照護體系的強化，只存在比較間接的關係。另一方面，將「健康照護」傾斜於較 為狹窄的「醫療」範疇，而許多有關公共衛生、社會照顧等議題，也一併丟進這個大錢坑當中處理，醫療需要處理社會安全體系其他環節的破洞。

另一方面，衛生主管機關在很大程度上，放任台灣醫院機構的擴張與競爭，各大財團無不卯起來蓋醫院，而且還要繼續比大，比看誰「績效好」。更可悲的是，這種以成本效益為主軸的「醫院管理」典範，也侵蝕進我們的公立醫院當中。「醫院」愈來愈像「販賣醫療的工廠」，資方不擇手段壓低勞動條件，擴張資本規 模。高工時、低保障的勞動環境，醫護出現出走潮。四大皆空不稀奇，護理人員流失更是慘烈。

在無法調漲保費、保費費基不公、人口老化造成醫療照護支出提升之際，健保主管機關一面放任醫療「市場」的競爭，另一方面則從給付上處處限縮，甚至一 步一步侵入了醫療人員專業決策當中。從此健康照護的「價值」只是教科書上、考試用的教條，而臨床照護的專業自主，在成本、給付當中愈來愈受限。真正在第一線的醫護人員，不時面臨在專業與「績效」之間的道德困境。

從此，白衣天使打上了點滴，穿白袍的醫師走上街頭。在還沒決定好要為台灣的醫療體系下什麼處方之前，拜託，別再叫我白衣天使。

拼裝生命力

今晚在苗栗一位朋友溫馨的工作室聚會。黃立安老師十幾年前回到家鄉，為了自己期盼的藝術工作，從開娃娃車來糊口。

如今有了一方園地，就在我兒時打躲避球，滿身大汗後不時光顧的雜貨店舊址。

牆上掛了去年的創作，是一間台灣鄉野最常見的拼裝鐵皮屋，飽飽的生命力佔滿了我們的台灣印象。

大家說，一定要請黃老師，為大坪頂也來一張畫才行。

「國家級兒童醫學中心」能多救幾個孩子？

昨（二十五）日多位跨黨派立委呼籲，政府應盡速成立國家級兒童醫學中心。提案的立委們指出，國內的生育率創新低，死亡率卻高於日本、新加坡等鄰近國家。這回朝野立委讓人激賞的是，不再是拿亞洲四小龍的「經濟成長率」當話題，而是希望政府重視「兒童死亡率」不如其他小龍經濟的問題。

「兒童」還真不是簡單的「未來主人翁」，不斷降低的出生率已經讓我們的政府搞得焦頭爛額，好不容易龍年來了，稍微紓解一下低出生率的壓力，現在又被拿出「兒童死亡率」來和各國比較。可惜的是，發出呼籲的立委們以各國的「國家級兒童醫學中心」為例，暗示這正是問題的癥結。

事實上，兒童死亡率其實是一個國家整體社會與經濟政策的問題，實在不能將問題簡化到「國家級兒童醫學中心」的興建。立委的提案反映了當前民眾對於人口健康問題的單線與簡化的思考：（兒童）死亡率較高，是因為兒童醫療資源不足，所以我們應該要興建「國家級兒童醫學中心」。如果問題的處方真的如此單純，也許好辦。很遺憾地，有關兒童死亡率等人口健康的問題往往沒有這麼簡單。
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首先，兒童死亡率牽涉的範圍遠遠超乎「兒童醫療資源不足」的層面。嬰幼兒的死亡率常常被拿來作為一個國家社會經濟發展的指標，包括了國家的貧富差距、教育、住宅以及健康照護和公共衛生等，都是影響該國兒童死亡率的主要因素。放在整體人口健康的角度來看，醫療資源其實只佔很少比例的影響，更遑論投入高科技的兒童醫療，更不是問題的主要癥結。

其次，當我們從實證的人口健康研究發現，「兒童醫療資源」不是想當然爾的兒童健康的決定因素，而「國家級兒童醫學中心」也許不是解決兒童死亡率問題的核心。一味地崇尚大型的硬體建設，或者完全仰賴西方醫學神奇速效的期待，其實只能說是政治人物便宜行事的糖衣支票，往往「只見建築，不見政績」。更進一步說，如果這個大型怪獸因此而吸納了更多的兒童健康相關的資源，比如兒童預防保健、托育政策的發展等，那麼很可能造成的問題遠比它解決得多。

事實上，目前許多醫學中心，都有設立「兒童醫院」，其中也包括國立大學的附設醫院。然而很遺憾的是，這些在行政制度上的「國家級兒童醫院」，常常淪為各大醫學中心在擴張其床數、或者資本規模時，巧立名目另闢門號，來獲得主管機關對於醫院擴張的支持，並未適當地達成整合資源，有效發展兒童醫療的使命。

有關「降低兒童死亡率」的政策對策，其實和「提升生育率」有著共同的核心，而我們的政治人物總是希望從單一的「點」來回應問題，卻忽略了更為整體的政策發展與制度安排。結果往往是，見樹不見林，短期內砸了大量資源，卻總難收成效，然後再年復一年做白工。

對於「兒童死亡率」的關注，意味著健康照護政策的發展需要從更為全面性的視野來開展。包括更為完整的社區健康照護體系、托育政策、以及對兒童更為友善的都市規劃。換句話說，若從人口健康的角度來看，「所有的政策都是健康政策」，經濟與社會的不平等其實才是疾病與死亡的溫床。這恐怕不是國家級、還是世界級醫學中心可以解決的爛攤子。

看護申請難，問題不在巴氏量表

攝影：Chieh

這幾天「申請外籍看護」的議題引發立法院朝野立 委的關注。立委們主要的呼籲包括兩個面向：第一是外勞申請太困難，希望放寬標準；第二則是用「巴氏量表」只偏重於「生理」評估，這對失能者的照護需求評估 有所不足。衛生署立即偕同勞委會表示，將重新評估目前主要以「巴氏量表」為依據的外籍看護申請標準，考慮納入更多評估面向，如家庭支持系統等，以更符合失 能者的照護需求。

事實上從二○○六年起，「巴氏量表」並非申請外勞的必要條件，若能由醫師及另一位醫療人員出具證明，失能者有二十四小時的照護需求時，仍然可以作為 申請外籍看護的依據。不過，事實上大多數的臨床醫師為了避免爭端，都盡量以「巴氏量表」作為依據，尤其是三不五時出現醫師出具不實證明遭起訴的案例，讓醫師更趨於謹慎甚至嚴格。

在「看護申請難」的背後，突顯出的議題不僅是「放寬申請標準」而已，它其實包括了三個亟需正視的面向：目前的長期照護需求被滿足了嗎？長期照護難道只是醫療事務或者醫院的工作嗎？長照體系的規劃讓失能者及其家庭不知所措嗎？
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首先，「外籍看護申請難」的說法，若反過來說就是「民眾有需要，但是申請不到」。很顯然地，目前龐大的長期照護需求，在實質的照護資源上並沒有獲得 滿足。一方面為了勉力在表面上維持本國勞工的權益，在外籍看護的申請上設下嚴格門檻；另一方面則未補充、培育更為豐沛的長期照護人力。因此，當家中有失能者需要照顧時，就只好各憑本事，擠進一床難求的長照機構，或看誰神通廣大通過「巴氏量表」，等個大半年找個外籍看護。事實上，相當大比例的家庭並沒有這麼 幸運，由家人犧牲個人工作來承擔起照護職責，特別是女性。

其次，當我們的照護體系如此資源不足、不夠適切之際，很多時候「照護」便侷限在「醫療事務」的範疇，這不僅造成全民健保的資源錯置，也讓失能者及其家庭並無法獲得適切的照護。這樣的情形常常發生在高齡者，或者因為慢性疾患而造成「失能」的病患。他們所需要的往往屬於「照護」的範疇，而非目前大多數醫 院所偏重的「急性處置」。然而，當我們的「社區照護」體系不夠完備之際，家屬（和病人）害怕出院，或因為照護負荷，或因為長期照護開銷龐大（因為有健保， 住醫院比較便宜），醫院裡頭常常住滿了許多「出院困難」的患者。縱使目前許多醫院開始有「出院準備服務」的團隊介入，然而「社區照護」體系的不完備，往往仍然讓「出院準備」成為「成本管控」的拖詞而已，仍然讓離開醫院的患者及其家庭惶惶不安。

最後，失能者的「照護」不應該讓個別的家庭去獨力承擔，長照體系的發展不該只是成為照護市場的「資訊提供者」，讓個別的家庭從茫茫的看護市場、長照機構市場中「選購」。表面上的「自由選擇」事實上只是讓大多數的家庭更不知所措而已。

其實「巴氏量表」並不是「看護申請難」的核心，就算廢了「巴氏」，換了哪個更新、更複雜的評估標準，根本的問題仍然擺在那裡：讓民眾安心的長期照護體系何時來？

「善終」的當代意義

清明時節將近，未來幾周將是國人祭祖的主要日子。在這個家族齊聚，共同緬懷祖先的時刻，我們或許可以從國人面對死亡的態度、葬儀文化、以及醫療體系的困境當做線索，共同來思考「善終」的當代意義。
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台灣人一向忌諱直接談論「死亡」，這往往造成了家人處理後事時的慌亂與紛爭，也造成了邁向「善終」之路很大的挑戰。「死亡」在我們的文化與教育過程中，一直是避免碰觸的題材，然而卻是我們每個人生命過程中都無法逃避的課題。民間習俗中，對「死亡」充滿了禁忌與 告誡，然而從來都沒有適當的社會情感教育歷程，讓我們可以光明地面對「死亡」。

對討論「死亡」的忌諱，同時也形成醫療體系在處理臨終患者時的困難，這是「善終」的另一個阻礙。面對癌末、以及其他病情惡化預期不可逆轉的患者，醫療人員常常在「病情告知」上，需要遭受來自患者家屬的強烈要求，無法詳實地與患者說明，導致在末期病情急速惡化或者臨終前，患者無法妥善地處理死亡恐懼以 及後事安排。這讓許多人在臨終前，仍然抱著悔恨、遺憾等等負面的情緒，不圓滿地離開人世。

另一方面，國人土葬與火葬的習俗，加上「風水文化」的盛行，形成諸多墓地盤據市郊的情形。台灣的墓地，多半佔據市郊的山坡、水源用地，平時雜草叢 生，很少人敢隨意靠近。更遑論親友們平日想到墓地和前人說說話、許個願。只有每年一次的掃墓季節，山路上排成了長長的塞車陣仗，好不容易到了墓地，親人們 得費上一番功夫除草整地，墓地才能稍微清出一方立足之地。而大片的市郊墓地，也往往形成附近發展的屏障，在都市腹地逐漸擴充時，墓地的搬遷三不五時成為地 方爭議的議題。

靈骨塔則是另一個高度商品化的事業，造就了投機事業一個重要的炒作戰場。當我們將現代都市、土地的私有觀念，繼續延續到人們離開人世後。前人往生之 後的容身居所，按照生前的社會階級、後人的經濟能力，靈骨塔也有豪宅和貧民窟。有關「生命」和「死亡」如此重大的課題，淪為秤斤論兩的叫賣事業，怎麼不覺 得生命太廉價？將生命儀式「商品化」的作法，其實根本稱不上是「善終」。

近年來，環保團體、宗教組織以及政府機關，試圖推廣「樹葬」的觀念，期盼改變國人的葬儀文化，以及台灣墓園的景觀，這樣的作法非常值得提倡。「樹葬」以集體公共的森林墓園，成為當地居民往生後的共同家園。這裡林蔭滿園、花團錦簇，墓地不再是陰森森的荒涼之處，後人得以在平時前往祭拜前人，也擴大了公共生活的空間。

更重要的是，透過一處又一處都市空間中的「生命之地」，讓民眾得以在日常生活中即有機會展開對於生命、面對死亡的豐富意義，這將會是台灣社會重要的生命教育教材。

「善終」的當代意義，需要從面對「死亡」開始，打開更為豐富的生命教育討論。「死亡」不該是現代生活的禁忌，而國人慎終追遠的文化，更需要透過葬儀文化的與時俱進，才有機會真正地落實在我們集體的情感教育當中。

也許，今年清明掃墓，邀請你的親友們一起來談談，我們的身後大事吧。

一個創新的地方發展實驗：大坪頂發展論壇

生做苗栗人，我常會面臨三個不知道怎麼辦的問題：

苗栗鄉親問：為什麼苗栗都沒有「發展」？
外地人問：為什麼你們苗栗常有一些「奇怪的事情」發生？

最近我遇到一個更不知怎麼辦的場景。邀請一個旅居外地的苗栗子弟來討論事情，他半開玩笑地說：「我不是苗栗人，你們苗栗實在事情多到管不完，我現在真是一點都不想管了！」

「大坪頂發展論壇」即是在這種脈絡當中出現的：「要發展，要好的發展、要參與式的發展」。

一群苗栗年輕人、聯合大學的師生、大坪頂居民和社區工作者集結起來，大家想邀請更多苗栗人，透過「大坪頂」的願景想像，共同來參與這個曾被說「未開發」的地方，一個創新的地方發展實驗。
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大坪頂，為苗栗市西南方一個大區域的公有地，位於台13線（尖豐公路）與苗29線（龍岡道交界處），佔地約20公頃。該地區於1977年由縣府移撥國防部使用，供陸軍292師駐防。隨著國軍精簡，軍隊於2001年撤離營區，國防部也隨後在2004年將營區土地交還苗栗縣政府。

由於苗栗市區都市土地取得困難，從大坪頂閒置後，一直被視為大型開發案的明星腹地。縣府曾提出許多發展計畫，包括「縣政中心」、「大型公園」、「地方產業交流中心」、「生物科技園區」、「社會教育館」等，另外也包括聯合大學擴校基地，或供台北醫學大學成立醫學中心等計畫。

苗栗地方人士也對此地充滿高度期待。其間由「新大坪頂促進會」提出「兩兆雙星」計畫，並獲得了上萬名民眾的連署支持。然而，這些計畫都沒有後續實質的發展。近期苗栗縣政府試圖重新以「藏傳佛教博物館」為名，以大坪頂作為開發腹地，向中央爭取經費。


我們支持大坪頂的發展，不過我們希望這是一個「參與式的發展」過程。

大坪頂承載了苗栗人的記憶、想像和期待。遺憾的是，苗栗人卻始終沒有機會在這個願景擘劃的過程中，有適當而足夠的發聲、參與的可能。

「大坪頂」不是個案。大埔、灣寶、古窯，還有許許多多苗栗的公共爭議，都有著類似的決策過程。而且，很可能問題的癥結正是在於此：缺乏適當的公民參與。

「大坪頂發展論壇」，邀請大家一起來想：公共決策可以透過什麼機制開啟「參與式發展」的可能。

如果你/妳曾經關心大埔、灣寶等地的發展爭議，期盼你也願意一起來「補洞」，把問題的根本結構補起來；

如果你/妳是苗栗人，期盼你/妳一起來談對「大坪頂」希望之地的願景！

也許新的苗栗就從哪裡誕生。


大坪頂發展論壇 臉書粉絲頁：https://www.facebook.com/newmiaoli

美國健康經濟的主要趨勢

享有盛名的《新英格蘭醫學期刊》（NEJM），為了慶祝200週年（1812-2012），推出一系列的文章，隔週由每個領域的重要學者，撰寫該領域的回顧性文章，並呈現他們的觀點。

今天由醫療經濟學家Victor R. Fuchs操刀，分析從1950年代起，美國健康經濟的主要趨勢。文章的結尾很有意思，這位經濟學家似乎也認為「健康經濟學」是門「政治學」，還需要凝聚更多的公共共識，才能解決現在的難題。
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該文主要的發現如下：

1.花了多少錢？醫療支出節節上升，從1950年占GDP的4.6%，到2009年已經超過17%，而且趨勢未停。主要的原因為新科技的使用，以及相隨的高度專科化。

2.誰付錢？愈來愈多的費用是由提供者、使用者以外的「第三方付費」。醫療愈來愈貴，政府面臨壓力需要讓人民不致因貧窮而看不起病；另一方面公司為員工支付健康保險，當做不需課徵所得稅的員工福利。

3.錢花到哪裡去？主要是由「醫院」、「醫師」和「藥品」拿了最多的醫療花費。

4.住院的天數愈來愈短，但是住院的平均費用愈來愈高。

5.醫師愈來愈多，而且愈來愈呈現專科化的趨勢，同時在醫院執業的醫師也愈來愈多，甚至出現了所謂的hospitalist。


文章連結： 
Fuchs VR (2012). <a target="_blank" href="http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1200478"> Major Trends in the U.S. Health Economy since 1950. </a> NEJM 366:973-977.

幫孝子一個忙

月初一名中年男子，以花布巾將老邁行動不便的母親背在身上，前往奇美醫院就醫的場景，被深受感動的民眾拍下照片，貼在網路流傳，引起廣泛的迴響和討論。「孝子抱母就醫」的場景，確實讓人深受感動，然而媒體隨後所開啟的公共輿論則導向了「這個孝子是誰」、或者輕易地將高齡者的照護又落入「現在人孝心不古」的道 德勸說。比較可惜的是，這個場景沒能帶著台灣社會思考在高齡化社會中，更根本的老人照護的議題。

「孝子抱母就醫」除了是個人孝心的展顯，同時也突顯了當前高齡者健康照護體系的制度安排、環境建構以及民眾資訊獲得等層面的問題。當我們一方面為這 名中年男子的孝心感動，另一方面指責其他為人子女者（當然包括我們自己）的「不夠孝順」的同時，或許我們也該試著進一步去問：「為什麼我們的健康照護體 系，讓老人這麼受折磨，讓照顧者需要如此負擔？」
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首先，目前台灣長期照護體系的發展仍然受限，除了資源不足之外，也面臨了不夠適切的安排。以「孝子抱母就醫」的事件來看，若能有適當的「居家照護」 的體系，其實老母親不需要如此折騰，忍著病痛從家中大老遠跑到醫院。當然，目前台灣的長照體系中，確實有「居家照護」的服務，不過這項服務常常僅適用於相 對較小比例的高齡者，集中於身上有特殊管路，如氣切管、導尿管或鼻胃管的中重度疾患老人。「居家照護」往往淪為「管路更換服務」，更為整體性的高齡者照 護、環境與護理指導，在很多的情況下仍然受限。當然，就更別提那些身上沒有「管路」的老人，在目前制度下申請居家照護的困難度。

其次，長期照護資源的民眾認識和運用，目前也仍然不足。從這個事件來看，照顧者若能獲得適當的長照資源取得的資訊，如居家服務等，孝子其實可以不需 要那麼辛苦。另一方面，照顧者也需要更多的照顧知識和資訊的取得，比如輔具的選擇、照顧技巧的提昇等，如此一來老母親也不需要在花布巾當中，捱著病痛折騰到醫院。換句話說，更為整體與積極的長期照護體系，不僅是消極地提供老人「維持生命的管路更換」，而需要更為全面地將照顧者、社區的支持系統建構起來。

最後，我們需要的是對高齡者更為友善的健康照護體系。這意味的不僅僅是大型醫院當中，「高齡友善環境」的規劃而已，我們或許可以從另一個面相去問： 為什麼老人非得跋山涉水到距離比較遠的大型醫院就醫？事實上，高齡者的健康問題所具有的慢性化、多重性等特點，更需要的是社區醫療機構的持續性與整體性的 照護。然而，目前我們的社區照護體系正在瓦解中，照護資源和能力不斷地弱化，患者聚集大型醫院大排長龍。其實，這是對老人相當不友善的體系安排。

其實，我們應該承認，不能期待人人都當孝子，而一個負責任的社會更不應該將日趨重要的高齡者照護問題，繫於一個又一個感人的孝子。或者，我們也不該讓孝子孤單，透過更完善的制度安排，幫孝子一個忙。「孝子抱母就醫」的畫面，提供了一個我們思考高齡社會中，更積極、全面與友善的健康照護體系，該往哪裡去的線索。

反核的流行病學

春雨未歇，蘭嶼達悟族人穿起傳統服飾，發起「驅逐惡靈」的反核抗爭，五百名族人集結在蘭嶼核廢料場前要求：「核廢立即遷離、反對土地續租、賠償重新談判」。這是蘭嶼居民在一九七○年代核廢料存放至今，第四次的大規模抗爭行動。距離上一次的抗爭，已經超過二十年。

當年核廢料選址存放蘭嶼，並沒有經過達悟居民的同意。雖然有各種略施小惠的補償措施，蘭嶼居民始終將之視為「惡靈」，避之惟恐不及，在每次的抗爭中反覆要求台電遷址。這次的抗爭行動，除反對核廢貯存場續約，更是要求台電務必履行在二○一五年遷出核廢料的承諾。

蘭嶼達悟「驅除惡靈」的行動，讓人想起了一九七○年代，美國西方石油公司（Occidental Petroleum Corporation）在尼加拉大瀑布附近傾倒化學廢棄物，造成當地居民嚴重健康危害的故事。

一九五三年，西方石油公司以一塊錢美金的價格，將倒滿化學廢棄物的土地，賣給了該地區的教育當局，作為興建學校以及學區房舍之用，以支應戰後大量人口的需求。二十年後，當地居民罹癌的發生率高出了平均的水準，很多剛出生的小孩，也出現高於一般比率的殘缺畸形。當地居民發起行動，呼籲當局正視這些化學廢棄物和人口健康威脅之間的關連，這個議題引起了全美的注意，甚至讓當時的卡特總統都發布了健康危機命令。這個由居民從自身觀察和經驗出發，質疑當地環境危害是造成居民疾病風險主因的行動，成為「常民流行病學」（Popular epidemiology）的經典案例。
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「驅除惡靈」不僅僅是達悟人的自救行動，事實上達悟人邀請我們重新思考人類文明的成就與代價。「醫學」和「健康」正好成為我們檢驗「文明進步」的指標，「癌症」不斷攀高的發生率，彷彿是我們的身體和大自然，對於人們發展方向的警示。以塑膠、石油、還有核能構築起來的「現代化」抄了捷徑，很快地帶來了人類文明的「成長」。

醫療也跟著文明「進步」了，不過我們也開始花上愈來愈多的資源，修補那些「文明」帶給我們身體和環境的傷害。諷刺的是，我們常常花很多錢在找出「治癒癌症」（Cure）的方法，人們也常常只關注那些「神奇妙方」的契機，卻很少去問致癌的「根本原因」（Causes）。當我們問起「是什麼讓我們生病？」往往採取的是「個人主義式」的歸因，開始責備起那些抽菸、亂吃、肥胖的傢伙，卻忘了去問更根本的原因。

製造致癌物質的企業、大眾媒體、製藥產業、還有對環境冷漠的我們，一起聯手打造了當前「癌症的政治經濟學」：人們最好別去問，究竟是什麼讓我們生病了。最好讓這些根本的原因繼續不被看見，讓這些企業黑心的勾當繼續不被看見。最好別去質疑，社會發展的道路是否還有另外的出路。

蘭嶼達悟人又教了我們一課：預防癌症的方法。

一個圖搞懂資本論：真實烏托邦讀書會

在229這樣特別的日子，參加了一個讓人充滿期待的聚會。「真實烏托邦」（The Real Utopias）讀書會，集結了大學老師、研究生、社運工作者，還有我這個閒雜人等（從沒參加過這麼熱鬧的讀書會）。大家一起延著E. O. Wright的思考軸線，共同探索當前資本主義之外的另立道路。

今天的主題是「解放性社會科學的任務」以及「資本主義哪裡壞？」感謝老師們慷慨地、不計「點數」地共襄盛舉，幫助大家更清楚整體的圖像。宗弘師今晚「一個圖帶你搞懂資本論」格外精采，一個圖帶領大家一窺「資本論」的核心，也已此為基礎介紹了往後馬派的發展和分歧。


影片分成三段。粗略的分，第一段說明「資本論」的主要論點；第二段說明馬派學者對「資本論」補充；第三段則關注於「分析馬克思主義」的主要理路。
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當然，要把一群不同學習階段的夥伴都在一起學習，的確還需要更多的摸索，特別是論述和更多台灣社會經驗的連結和對話。不過，夥伴們會後的宵夜攤，在夜色中仍是那麼炙熱。台灣社會總是有一群可愛的人，願意一起想法子尋找出路。

客家熱腸的「繞路哲學」

二二八，和黃連煜有個開心的聚會。台北有點雨，大湖山莊溼溼冷冷，小小的工作室裡頭，有著溫暖的客家熱腸。

煜哥談著他還沒錄好的新專輯，十年沈澱之後，讓他質樸的「客家心」更為洗煉。客家山歌，不再是遙遠的鄉愁，豐厚的音樂底子當襯底，成為穿越時空的聲音。

拿出二十年前「新寶島康樂隊」專輯，藏著客家史詩格局的「蜆公（客家話，蚯蚓）勿語」。煜哥教我們「繞路哲學」，客家運動還得要離開「客家」之後，在主流的、更多人能夠接受的東西中找到路。他說，總要先喜歡才行。

午後的約會，有酒沒肉，為了避免繼續高血壓，「硬頸」下去。回家的路上，我哼著煜哥有點芭樂，但感情豐沛的台語歌，「……酒肉朋友好朋友，酒肉朋友好朋友……」
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憲公勿語

當久當久以前不記得幾多年了
大國的北方出現一條龍
自佢出現開始就命中註定
幾千年要沒日沒夜去流浪
佢去過西山南河北湖
佢去過西江徽安南湖
佢去過南海東廣建福
背尾正來到這個高山國
日仔一日過一日　翻山過嶺幾千年
身上的鱗片唔多知煞跌淨淨
就像歸身衫褲分自家脫到淨淨利利
遠遠看來就像一條大憲公
你好莫講語 (講出來分人嫌)
你好藏起來 (藏到土堆肚)
你好莫唱歌 (唱出來沒人聽)
你好著領衫 (捀就沒人知)

有一日的暗脯頭佢食飽想要屎
一堆靚靚的黃金屎
盲知裡囊到面紅吱喳唔出一窟屎
原來肚子焗一窟幾百年的陳年老屎啊
想佢識做過大國的皇帝
想佢識做過大國的土匪頭
想佢識做過別國的國王哪
背尾也做過高山國的總統總統總統
遇到那臭青就藏沒命囉
遇到那小水蛇就變自家人囉
也實在是當耐命被人剁斷一截身體
佢就屎刎扭一下又變截身體出來囉

風直吹　目汁直流
沒人尊重佢　沒人瞭解佢
一山過一山　一嶺過一嶺
身上的鱗片沒掉了
骨氣尊嚴也被自家磨掉了
想要轉去那大國鱗片一片一片粘上去
還佢原來風神威猛的大龍
沒想到轉去還是命中註定
跌掉幾千年鱗片永久就尋不轉來
唔記得原來行通的路線 (沒相關)
唔記得原來生到麼介樣 (沒相關)
想要撈那窟屎出來 (快出來)
就算做憲公也沒麼介關係
日子一日過一日來到高山國也三百年
做這沒骨氣的憲公也有幾百年了
這條龍不像龍
憲公不像憲公的蟲仔
到底自家算麼介東西

風直吹　目汁直流
沒人尊重佢　沒人瞭解佢
一山過一山　一嶺過一嶺
身上的鱗片沒掉了
骨氣尊嚴也被自家磨掉了

高齡友善城市？

今天回到台北的窩，想著「高齡友善城市」的標語。

突然想念起樓下賣飯糰的外省伯伯，和他的幫手阿姨。那是一個在廢棄的日式老房舍前的小攤。以前常常來到他的小攤，檸檬原汁調味的抄手，獨門秘方烏梅汁和紅茶，常是我的厝邊早餐。

一直秉持著「薄利」原則，賣著便宜實在的私房好料。八十幾的老伯，身子仍然硬朗，做早餐不只是「積極老化」，也為自己和老伴掙點生活費。

不久前，因為台北花博遍地開花的「美麗的力量」，把日式老房舍拆了，搞了一個很陽春，沒人使用的「公園」。老伯的抄手攤，被迫也得搬進了旁邊大樓的店面。大概撐了兩三個月吧，店面高昂的租金，讓小本生意根本生存不下去。

現在吃早餐都得走上一段路，或者乾脆不吃了。不知道老伯現在好不好，好想念你的抄手。

當大學教授開始組工會

這個周末，一群來自輔大、世新、台大、成大、中山、中研院、中正等大專院校的學校教師們，將共同發起組成「台灣高等教育產業工會」。範圍包括台灣公私立大專院校與研究機構，對象除了大學教授，將同時涵蓋職員、助理等高等教育產業第一線的受僱者。

為什麼連被認為最專業自主的大學教授都開始組織工會？也許很多人都注意到一個現象：我們的大專院校愈來愈像企業，教育和商品的界線愈來愈模糊。在這 種高等教育的結構變遷下，大專院校當中第一線的工作者，包括大學教授，也開始面臨各種企業管理技術的干擾。大學教授們不禁感嘆：「可以讓我好好教書嗎？」
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整個高等教育被偏狹的「競爭力」蒙蔽了教育和學術研究實質的發展。各種評鑑的量化指標，缺乏多元面向的評估，只重視論文發表的「點數」，而教學品質 的衡量則往往淪為聊備一格的項目。更為甚者，獨尊英文期刊論文的產量，而其他有關著書、翻譯以及本土性議題和發表，則相對不被鼓勵或相對壓抑。這事實上並 不利於實質教學和學術研究「質」的發展。

另一方面，隨著高等教育預算的緊縮，各種「非典型雇用」的情況也充斥於大專院校。大學教師只能受僱於「專案」，學術工作淪為不穩定的飯碗保衛戰，各 種伴隨「專案」的行政事務往往更讓這些年輕的新科博士在學術和教學上分身乏術。大學裡頭的職員、工友的「外包」與契約聘僱的情況也愈來愈普遍。整個高等教 育體系都乎都是不穩定的就業人口。

大學教授們聯合起來組工會，不只是為了改善自身的勞動環境，更重要的是，這是高等教育改革的重要力量。大專院校第一線工作者的勞動環境，事實上和高 等教育的健全發展有著密不可分的連結。換句話說，高教工會的發展意味著「把大學重新還給教授」的呼籲。讓大專院校的第一線工作者能有機會參與高教制度的設 計和決策，發展兼顧專業發展與勞動環境的高教體系。

當白領的大學教授開始組工會，團結第一線的高教工作者發聲之際，近來也有愈來愈多穿白袍的醫療工作者呼籲組織「醫療產業工會」。事實上，我們的醫院愈來愈像販賣健康的企業體，健康照護體系市場化的趨勢愈來愈囂張，而台灣的醫療產業所面對的勞動環境惡化趨勢，與高教產業相較起來並沒有好多少。偏狹的「醫院評鑑」，造就了醫療人員各式各樣「書面作業」的表面工夫，不僅對實質照護服 務的幫助很有限，更加重了第一線醫療人員的工作負荷。而有關「人力設置」等實質減輕工作負擔，提昇醫療品質的項目則是停滯不前，未見有力而實質的變革。

同樣的，醫療產業當中，「非典型聘僱」等不穩定的就業人口也愈來愈多，「外包」的項目也愈來愈廣，許多醫療機構甚至把急診部門都外包出去。這些現象持續地壓低約聘人員的薪資與福利外，更造就了高流動率，單位經驗無法累積，實質的醫療照護服務品質不禁讓人擔憂。

當我們的教育和健康照護的「公共財」特徵愈來愈模糊，有關受教育與就醫等基本的公民權利也將面臨威脅。當白領和白袍開始組工會，許多人也許納悶不 解，或者將之扭曲為少數人的維權運動。事實上，「工會」的發展，所指向的不僅僅是個別群體的勞動環境改善，它追問的是更健全的高等教育和健康照護體系的發展。